会員様専用　ＦＡＸ専用お申込用紙　　ＦＡＸ番号　０３−５７０１−６４４４
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●ご注文者様の情報
■会員番号 　（わかれば、ご入力下さい）
■お名前 様
■フリガナ 様
■ご住所 郵便番号
　
■フリガナ
■電話番号
■FAX番号
■メールアドレス
（メールアドレスをお持ちでない場合、ご記入は不要です）
■生年月日 西暦 年 月 日
■返信FAX ←金額などの返信ＦＡＸ　不要の方はココにチェックを入れてください。
●ご注文の商品（サイズなどがある場合、商品名の欄に一緒にご記入ください。）
　※（↓金額はこちらで記入の上返信ＦＡＸします）
■商品名１ 　　個数
　 ※色 / タイプ （あればご入力下さい。）
■商品名２ 　　個数
　 ※色 / タイプ
■商品名３ 　　個数
　 ※色 / タイプ
   
●送料・代引き手数料 会員様は、お支払い金額８,０００円以上送料代引き手数料無料です。
通常送料４３２円 代引き手数料３２４円
●おねだり番号など

●お支払い方法　
■代金引換
■クレジット決済
　 ・カード種別（VISEなど）　
・カード番号
・有効期限　 年 月
・ご名義人（カタカナ）
●配達希望日時
■配達希望曜日 土日祝　　　 平日 　　　 いつでも
■配達希望時間 いつでも　　　　　 午前中
　 12:00〜14:00　　 14:00〜16:00　　 16:00〜18:00
　 18:00〜20:00　　 20:00〜21:00

●お届け先が異なる場合ご記入ください。
■お名前 様
■フリガナ 様
■ご住所 郵便番号
　
■フリガナ
■電話番号
●その他のご要望がございましたらご記入ください。

（ご注意）ＦＡＸは裏表を正しい向きでお願いします。
受付けましたら、合計金額をこちらで記入しファックス返信いたします。
おねだり割引・お誕生日割引・会員特別割引　をご利用の場合は、おねだりカード裏や
ホームページの「初めての方へ　会員特典について」をご欄の上、正しくお使いください。
★★　よく確認したら　送〜信！！　してくださいね　★★

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